Trombosi: sintomi, cause, prevenzione e rischi in dialisi

Trombosi: cos’è, sintomi, fattori di rischio e prevenzione. I rischi per i pazienti dializzati

Trombosi: cos’è, sintomi, fattori di rischio e prevenzione. I rischi per i pazienti dializzati.  Una gamba che improvvisamente si gonfia, diventa dolente o più calda dell’altra. Un dolore al torace accompagnato da difficoltà a respirare. Oppure, nel paziente in emodialisi, una fistola artero-venosa che sembra diversa dal solito e nella quale non si avverte più la caratteristica vibrazione.

Sono situazioni differenti, ma possono avere un elemento in comune: la formazione di un coagulo di sangue all’interno di un vaso.

La trombosi è una condizione che non dovrebbe essere sottovalutata perché, a seconda del vaso interessato e della sede in cui si forma il trombo, può determinare conseguenze molto diverse. Una delle forme più conosciute è la trombosi venosa profonda, che interessa soprattutto le vene profonde degli arti inferiori. La complicanza più temuta è l’embolia polmonare, che si verifica quando una parte del trombo raggiunge la circolazione polmonare.

Per le persone affette da malattia renale cronica, e in particolare per chi è sottoposto a dialisi, il tema assume caratteristiche ancora più complesse. Alla predisposizione al tromboembolismo venoso possono infatti aggiungersi i problemi legati all’accesso vascolare necessario per effettuare l’emodialisi. La trombosi della fistola per dialisi, tuttavia, non deve essere confusa con la trombosi venosa profonda: sono condizioni differenti, con meccanismi, conseguenze e modalità di trattamento specifici.

Comprendere che cos’è una trombosi, imparare a riconoscerne i sintomi e conoscere i propri fattori di rischio è quindi particolarmente importante, soprattutto nei pazienti nefropatici.

Che cos’è la trombosi

Il sangue possiede un delicato sistema di equilibrio. Deve rimanere fluido all’interno dei vasi ma, quando si verifica una lesione, deve essere capace di coagulare rapidamente per limitare la perdita di sangue.

La coagulazione è dunque un meccanismo fisiologico indispensabile. Il problema nasce quando un coagulo, chiamato trombo, si forma all’interno di un vaso sanguigno senza che sia necessario oppure cresce fino a ostacolare in maniera significativa il normale flusso del sangue.

La trombosi può interessare il sistema venoso o quello arterioso. Questa distinzione è fondamentale perché le conseguenze possono essere differenti.

La trombosi venosa interessa le vene, cioè i vasi che riportano il sangue verso il cuore. Quando il coagulo si sviluppa nelle vene profonde, generalmente delle gambe ma talvolta anche degli arti superiori, si parla di trombosi venosa profonda o TVP.

La trombosi arteriosa interessa invece le arterie e può interrompere l’apporto di sangue e ossigeno ai tessuti. È il meccanismo che può essere coinvolto, per esempio, nell’infarto del miocardio e in alcuni tipi di ictus.

Quando si parla comunemente di trombosi e del rischio di embolia polmonare, il riferimento è generalmente al tromboembolismo venoso, termine che comprende la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare.

Trombosi venosa profonda: quali sono i sintomi?

Uno degli aspetti che rende insidiosa la trombosi venosa profonda è il fatto che non sempre provoca sintomi evidenti.

Quando sono presenti, i segnali interessano generalmente un solo arto. La gamba può gonfiarsi, diventare dolorante o più sensibile, presentare una sensazione di calore e assumere una colorazione differente rispetto all’altra.

Il dolore può essere avvertito soprattutto al polpaccio, ma la localizzazione dipende dalla sede del trombo.

Non bisogna però cercare di formulare una diagnosi autonomamente basandosi sui sintomi. Un gonfiore o un dolore alla gamba possono avere numerose cause. Quando compaiono improvvisamente, soprattutto in presenza di fattori di rischio per trombosi, è necessaria una valutazione medica tempestiva.

Allo stesso modo, l’assenza di sintomi evidenti non permette di escludere una TVP.

Dalla trombosi all’embolia polmonare: perché può diventare un’emergenza

La complicanza più pericolosa di una trombosi venosa profonda è l’embolia polmonare.

Può accadere che una parte del trombo si distacchi dalla sua sede originaria, entri nella circolazione sanguigna e raggiunga i polmoni, dove può ostruire uno o più rami dell’arteria polmonare.

In questo caso possono comparire improvvisamente difficoltà respiratoria, dolore o fastidio al torace, aumento della frequenza cardiaca, sensazione di stordimento o perdita di coscienza. In alcuni casi può comparire tosse con presenza di sangue.

La gravità dipende dall’estensione dell’ostruzione e dalle condizioni generali della persona. Un’embolia polmonare importante può compromettere rapidamente la funzione cardiocircolatoria e rappresentare un’emergenza medica.

Per questo fiato corto improvviso, dolore toracico, svenimento o altri sintomi compatibili con un’embolia polmonare richiedono assistenza medica immediata.

È inoltre possibile sviluppare un’embolia polmonare senza avere precedentemente riconosciuto i sintomi di una trombosi venosa profonda.

Perché si forma un trombo?

La formazione di un trombo raramente dipende da una sola causa. Più frequentemente deriva dall’interazione di diversi fattori.

Già nell’Ottocento il medico Rudolf Virchow descrisse tre condizioni fondamentali che favoriscono la trombosi: il rallentamento del flusso sanguigno, il danneggiamento della parete dei vasi e una maggiore tendenza del sangue a coagulare. Questi principi, conosciuti come triade di Virchow, continuano a essere utili per comprendere perché determinate condizioni aumentino il rischio trombotico.

L’immobilità prolungata è un esempio intuitivo. Quando rimaniamo fermi per molte ore, la pompa muscolare delle gambe lavora meno e il ritorno venoso rallenta. È uno dei motivi per cui lunghi periodi a letto, ricoveri ospedalieri, interventi chirurgici o viaggi molto lunghi possono aumentare il rischio nelle persone predisposte.

Anche un trauma o un intervento chirurgico possono danneggiare i vasi e modificare temporaneamente l’equilibrio della coagulazione.

A questi elementi si aggiungono l’età, l’obesità, una precedente trombosi o embolia polmonare, alcune patologie oncologiche, determinate malattie croniche, la gravidanza e il periodo immediatamente successivo al parto, alcune terapie contenenti estrogeni, la presenza di un catetere venoso centrale e alcune forme ereditarie di trombofilia.

Il rischio cresce soprattutto quando più fattori sono presenti contemporaneamente.

Trombosi e malattia renale cronica: qual è il collegamento?

La relazione tra malattia renale cronica e trombosi merita un’attenzione particolare.

Il rene non è semplicemente un organo deputato all’eliminazione delle sostanze di scarto. La progressiva riduzione della funzione renale determina modificazioni che coinvolgono l’intero organismo, compresi il sistema cardiovascolare, l’endotelio e i delicati meccanismi che regolano coagulazione e sanguinamento.

Gli studi mostrano che la malattia renale cronica è associata a un aumento del rischio di tromboembolismo venoso e che tale rischio tende a crescere con la progressione dell’insufficienza renale.

Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2024 ha confermato l’associazione tra differenti stadi di malattia renale cronica e maggiore rischio di tromboembolismo venoso, individuando un rischio particolarmente rilevante nelle forme terminali della malattia renale.

Questo non significa che un paziente nefropatico svilupperà necessariamente una trombosi. Significa invece che la funzione renale deve essere considerata all’interno della valutazione complessiva del rischio trombotico.

Nel paziente con malattia renale avanzata entrano infatti in gioco infiammazione cronica, alterazioni dell’endotelio vascolare e modificazioni dei sistemi della coagulazione. A questi fattori possono aggiungersi età avanzata, diabete, patologie cardiovascolari, ridotta mobilità, ricoveri e presenza di accessi venosi.

C’è inoltre un apparente paradosso: con il peggioramento della funzione renale può aumentare non soltanto il rischio di trombosi, ma anche quello di sanguinamento.

È una delle ragioni per cui la prevenzione e soprattutto la terapia anticoagulante nei pazienti nefropatici richiedono un’attenta valutazione specialistica.

Trombosi e dialisi: perché il rischio richiede particolare attenzione

Nei pazienti sottoposti a dialisi il quadro diventa ancora più articolato.

La malattia renale terminale comporta importanti alterazioni dell’equilibrio emostatico e spesso convive con altre patologie che influenzano il rischio cardiovascolare e trombotico. I pazienti in dialisi possono inoltre avere una storia di ricoveri, interventi chirurgici e utilizzo di cateteri venosi centrali.

Le evidenze disponibili indicano che il rischio di tromboembolismo venoso è maggiore nelle persone con insufficienza renale avanzata rispetto a quelle con funzione renale conservata. Una recente meta-analisi ha inoltre osservato, nelle analisi di sensibilità, un rischio di tromboembolismo venoso superiore nei pazienti in emodialisi rispetto a quelli sottoposti a dialisi peritoneale.

Si tratta di dati epidemiologici che non devono essere trasformati in una previsione per il singolo paziente. Servono piuttosto a ricordare quanto sia importante valutare individualmente il rischio.

Ma quando si parla di trombosi e dialisi esiste anche un secondo problema, molto specifico: la trombosi dell’accesso vascolare.

Fistola per dialisi: che cosa accade?

Per effettuare l’emodialisi è necessario disporre di un accesso al circolo sanguigno capace di garantire un flusso adeguato durante il trattamento.

Uno degli accessi utilizzati è la fistola artero-venosa, realizzata chirurgicamente collegando un’arteria a una vena. Con il tempo la vena sottoposta al maggiore flusso sanguigno aumenta di calibro e diventa utilizzabile per le sedute dialitiche.

Per il paziente emodializzato la fistola rappresenta quindi un vero e proprio patrimonio vascolare da proteggere.

Una delle complicanze più importanti è la trombosi della fistola da dialisi, cioè la formazione di un coagulo capace di ridurre drasticamente o interrompere il flusso all’interno dell’accesso.

È importante chiarire un punto: la trombosi della fistola artero-venosa non equivale alla trombosi venosa profonda della gamba e non deve essere automaticamente associata all’embolia polmonare. Si tratta di un problema dell’accesso vascolare, con caratteristiche proprie.

Molto spesso dietro la trombosi di una fistola o di un graft esiste una stenosi, cioè un restringimento che ostacola il flusso sanguigno. Con l’aumento della resistenza e la riduzione del flusso, aumenta la probabilità che l’accesso vada incontro a trombosi.

La stenosi rappresenta infatti una delle principali cause di disfunzione dell’accesso artero-venoso e può precederne la perdita di funzionalità.

Possono contribuire anche altri fattori, tra cui episodi di ipotensione o ipovolemia, alterazioni dell’afflusso arterioso e problemi legati alle ripetute cannulazioni. Per questo il controllo della fistola durante il percorso dialitico non è un dettaglio tecnico, ma una parte essenziale dell’assistenza.

Come capire se la fistola per dialisi sta andando incontro a trombosi?

Una fistola funzionante produce normalmente una caratteristica vibrazione percepibile appoggiando delicatamente le dita sulla cute, chiamata thrill. All’auscultazione è inoltre possibile percepire un soffio.

Una modificazione significativa o la scomparsa del thrill può rappresentare un segnale di alterazione del flusso.

Una fistola trombizzata può presentarsi senza la normale vibrazione; in alcuni casi possono comparire dolore, indurimento e sensibilità lungo il decorso del vaso. Anche variazioni delle prestazioni dell’accesso durante la dialisi possono suggerire la presenza di una stenosi o di una progressiva disfunzione.

Per il paziente dializzato imparare a conoscere il proprio accesso vascolare è quindi importante.

Se il thrill abitualmente percepito scompare o cambia nettamente, è opportuno contattare tempestivamente il proprio centro dialisi senza aspettare la seduta successiva. Una valutazione precoce può essere determinante per verificare la pervietà dell’accesso e stabilire se sia necessario un intervento.

La trombosi della fistola può essere prevenuta?

Non tutti gli episodi possono essere evitati, ma il monitoraggio dell’accesso vascolare ha proprio lo scopo di individuare eventuali problemi prima che determinino una perdita completa della funzione.

L’équipe dialitica valuta nel tempo le caratteristiche della fistola, le modalità con cui viene utilizzata e i segnali che possono suggerire una stenosi o una riduzione del flusso.

Anche il paziente svolge un ruolo importante. Conoscere l’aspetto abituale della propria fistola e la sensazione del thrill permette di accorgersi più facilmente di un cambiamento.

La fistola deve inoltre essere protetta dai traumi e gestita secondo le indicazioni ricevute dal centro dialisi.

Un errore da evitare è pensare che assumere autonomamente aspirina o un anticoagulante possa “proteggere” la fistola. La prevenzione farmacologica della trombosi dell’accesso vascolare non può essere improvvisata e le linee guida non supportano l’uso indiscriminato di anticoagulanti per mantenere pervia una fistola.

Nel paziente con insufficienza renale avanzata, in particolare, ogni decisione sulla terapia antitrombotica deve tenere conto anche del rischio emorragico.

Come prevenire la trombosi nella popolazione generale

La prevenzione della trombosi parte innanzitutto dalla conoscenza dei propri fattori di rischio.

Mantenersi fisicamente attivi, evitare lunghi periodi di immobilità quando possibile, controllare il peso corporeo e seguire le indicazioni del medico in presenza di patologie croniche sono comportamenti utili.

Dopo un intervento chirurgico o un ricovero, quando le condizioni cliniche lo consentono, la mobilizzazione precoce rappresenta una delle strategie utilizzate per ridurre il rischio di tromboembolismo venoso.

Durante viaggi molto lunghi può essere utile alzarsi periodicamente e muovere le gambe. Nelle persone con un rischio elevato, tuttavia, le strategie preventive devono essere stabilite dal medico: in alcuni casi possono essere indicate calze elastiche a compressione graduata o una profilassi farmacologica anticoagulante.

Non tutti hanno bisogno di farmaci e soprattutto gli anticoagulanti non devono essere assunti autonomamente per prevenire una trombosi.

Prevenzione nel paziente dializzato: perché il “fai da te” è particolarmente rischioso

Per una persona in dialisi alcuni consigli generali devono essere necessariamente adattati.

Un esempio evidente riguarda l’idratazione. Nella popolazione generale una corretta idratazione fa parte delle normali raccomandazioni di salute, ma un paziente con insufficienza renale avanzata può avere precise restrizioni sull’assunzione di liquidi.

Non è quindi corretto suggerire genericamente a chi è in dialisi di “bere di più” per prevenire la trombosi.

La quantità di liquidi deve rispettare il programma stabilito dal nefrologo e dal centro dialisi sulla base della diuresi residua, dell’incremento ponderale interdialitico e delle condizioni cardiovascolari individuali.

Lo stesso principio vale per i farmaci.

La funzione renale influenza l’eliminazione di numerosi anticoagulanti e il paziente nefropatico presenta contemporaneamente un rischio trombotico ed emorragico particolare. La scelta del principio attivo, della dose e della durata della terapia deve quindi essere effettuata dal medico tenendo conto della funzione renale, dell’indicazione clinica e delle caratteristiche individuali.

Come viene diagnosticata una trombosi venosa profonda?

Quando esiste il sospetto di una trombosi venosa profonda, la diagnosi non può basarsi esclusivamente sui sintomi.

Il medico valuta innanzitutto il quadro clinico e i fattori di rischio. A seconda della probabilità clinica possono essere utilizzati esami di laboratorio e diagnostica per immagini.

L’ecografia venosa con compressione ed eco-color-Doppler riveste un ruolo centrale nella valutazione di una sospetta trombosi degli arti.

Il D-dimero può essere utile in determinati percorsi diagnostici, soprattutto per escludere la trombosi in pazienti selezionati con bassa probabilità clinica. Non rappresenta però, da solo, una diagnosi di trombosi: può aumentare in numerose altre condizioni.

Nel paziente con malattia renale cronica l’interpretazione degli esami deve essere inserita nel quadro clinico complessivo.

Quando invece si sospetta un’embolia polmonare, il percorso diagnostico viene stabilito in urgenza sulla base delle condizioni del paziente, della probabilità clinica e degli esami appropriati.

Come si cura la trombosi?

Il trattamento dipende dal tipo di trombosi, dalla sua localizzazione, dalle condizioni generali del paziente e dal rischio di complicanze.

Nella trombosi venosa profonda e nell’embolia polmonare, la terapia anticoagulante rappresenta uno dei cardini del trattamento. Gli anticoagulanti riducono la capacità del sangue di formare ed estendere i coaguli e permettono all’organismo di gestire progressivamente il trombo.

Ma anche in questo caso non esiste una terapia universale.

Nel paziente con insufficienza renale la scelta dell’anticoagulante è particolarmente delicata perché alcuni farmaci vengono eliminati in misura differente attraverso i reni. La funzione renale può quindi modificare indicazioni, dosaggi e scelta della molecola.

Nei quadri più gravi possono essere necessari trattamenti differenti o procedure specifiche, valutati in ambiente ospedaliero.

La trombosi della fistola per dialisi, invece, richiede un approccio specifico finalizzato, quando possibile, a ripristinare rapidamente la pervietà dell’accesso e a individuare e trattare la causa sottostante, spesso rappresentata da una stenosi.

Quando bisogna rivolgersi subito al medico?

La conoscenza dei segnali d’allarme può fare la differenza.

Un gonfiore improvviso e inspiegabile di una gamba, soprattutto se associato a dolore, calore o cambiamento di colore, richiede una valutazione medica tempestiva.

La comparsa improvvisa di difficoltà a respirare, dolore toracico, perdita di coscienza o tosse con sangue può essere compatibile con un’embolia polmonare e richiede assistenza medica urgente.

Per chi è in emodialisi esiste un ulteriore campanello d’allarme: la scomparsa improvvisa del thrill della fistola, o un suo cambiamento importante, deve essere comunicata tempestivamente al centro dialisi.

Non bisogna aspettare che il problema diventi evidente durante la seduta successiva.

Trombosi e dialisi: la prevenzione passa anche dalla continuità assistenziale

Nel paziente nefropatico la trombosi dimostra quanto sia importante osservare la salute in modo integrato.

Reni, cuore, sistema vascolare e meccanismi della coagulazione sono strettamente collegati. Con il progredire della malattia renale cambiano il profilo cardiovascolare, il rischio trombotico, il rischio emorragico e, quando si arriva all’emodialisi, entra in gioco anche la necessità di preservare nel tempo l’accesso vascolare.

Per questo il paziente dializzato non dovrebbe limitarsi a considerare la fistola come il punto nel quale vengono inseriti gli aghi durante il trattamento. È una componente fondamentale della terapia e deve essere osservata, controllata e protetta.

Allo stesso tempo, dolore e gonfiore a una gamba, difficoltà respiratoria o dolore toracico non devono essere automaticamente attribuiti alla dialisi o alle altre patologie già presenti.

La prevenzione della trombosi nasce proprio da questa consapevolezza: conoscere il proprio rischio, riconoscere tempestivamente i segnali che meritano attenzione e mantenere un rapporto costante con l’équipe sanitaria.

Il ruolo del Gruppo NefroCenter nella salute del paziente nefropatico e dializzato

Nel percorso di cura della malattia renale cronica, la dialisi rappresenta soltanto una parte dell’assistenza.

Il monitoraggio clinico del paziente, il controllo delle patologie associate, la gestione dell’accesso vascolare e la prevenzione delle complicanze richiedono una presa in carico continuativa.

Nei centri dialisi del Gruppo NefroCenter, la tutela dell’accesso vascolare e l’osservazione delle condizioni generali del paziente fanno parte del percorso assistenziale nefrologico.

Per chi vive quotidianamente con la dialisi, conoscere i segnali della trombosi della fistola, così come quelli della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, significa diventare parte attiva della propria sicurezza.

Una fistola che improvvisamente non “vibra” più, una gamba che si gonfia senza una causa evidente o una difficoltà respiratoria comparsa all’improvviso non sono segnali da rimandare.

La prima forma di prevenzione resta sempre la stessa: riconoscere ciò che cambia e comunicarlo tempestivamente ai professionisti che ci seguono.

Domande frequenti sulla trombosi (FAQ)

Quali sono i primi sintomi?

La trombosi venosa profonda può provocare gonfiore, dolore o sensibilità, aumento della temperatura e cambiamento di colore della gamba o del braccio interessato. In alcuni casi, tuttavia, può essere asintomatica.

Come capire se si ha una trombosi alla gamba?

I sintomi possono far nascere il sospetto, ma non consentono di formulare autonomamente una diagnosi. In presenza di gonfiore e dolore improvvisi, soprattutto se interessano un solo arto, è necessaria una valutazione medica. L’ecografia venosa è uno degli esami principali utilizzati nel percorso diagnostico.

Trombosi ed embolia polmonare sono la stessa cosa?

No. Nella trombosi venosa profonda il coagulo si forma in una vena profonda. L’embolia polmonare può verificarsi quando una parte del trombo si stacca, raggiunge i polmoni e ostruisce un’arteria polmonare.

Quali sono i sintomi dell’embolia polmonare?

Tra i possibili sintomi figurano difficoltà respiratoria improvvisa, dolore toracico, aumento della frequenza cardiaca, capogiri o svenimento e, in alcuni casi, tosse con sangue. In presenza di sintomi compatibili è necessario richiedere assistenza medica immediata.

Chi fa dialisi ha un rischio maggiore?

La malattia renale cronica avanzata è associata a un maggiore rischio di tromboembolismo venoso e diversi fattori presenti nei pazienti dializzati possono contribuire ulteriormente al rischio. La valutazione deve però essere individuale.

Che cos’è la trombosi della fistola per dialisi?

È l’occlusione parziale o completa dell’accesso artero-venoso utilizzato per l’emodialisi a causa della formazione di un trombo. Spesso è associata alla presenza di una stenosi che ha progressivamente ridotto il flusso sanguigno.

Come capire se una fistola da dialisi si è chiusa?

Uno dei segnali più importanti è la scomparsa della caratteristica vibrazione, o thrill, normalmente percepibile sulla fistola. Possono comparire anche dolore o indurimento. In presenza di un cambiamento improvviso bisogna contattare tempestivamente il centro dialisi.

Gli anticoagulanti prevengono la trombosi della fistola?

Non devono essere utilizzati autonomamente a questo scopo. Nel paziente con insufficienza renale la gestione dei farmaci anticoagulanti è particolarmente complessa perché occorre bilanciare rischio trombotico e rischio di sanguinamento. Qualunque terapia deve essere stabilita dal medico.